Empower Insurance - File a Claim (En Espanol)

Form Progress

Informació
Asegurado
Demandante
Hechos
Heridas
Testigos

Informació Básica

Su nombre:

Su número de teléfono:

Fecha de Pérdida/Accidente:

Tiempo de Pérdida/Accidente:

Numero de Poliza de Empower:

Asegurado

Asegurado de Empower

Primer Nombre:

Inicial de segundo nombre:

Apellido:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono de la casa:

Teléfono de trabajo:

Conductor

Primer Nombre:

Apellido:

Fecha de nacimiento:

Número de Licencia de Conducir:

Relación con el asegurado:

Dirección

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono de la casa:

Otro Teléfono:

La Compañía de Seguro de el Conductor:

Lesionado?:

Descripción de lesiones:

A donde fue llevado?:

Nombre de Doctor:

Número de pasajeros:

Conductor tiene permiso para usar el vehículo?:

Cinturón de seguridad usado?:

Bolsa de aire activada?:

Ambulancia a el Hospital?:

Descripción del vehículo del Asegurado

Año:

Marca:

Modelo:

Color:

Número de placas:

Estado de placas:

Número de VIN:

Punto de impacto:

Se puede conducer el vehículo?:

Vehículo retirado por la grúa?:

Lista todas las zonas dañadas del vehículo debido a este incidente:

Costo estimado de la reparación:

Locacion actual del vehículo Asegurado

Nombre del establecimiento:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono:

Persona de contacto:

« Anterior

Demandante

Reclamante - No asegurado por Empower

Primer Nombre:

Inicial de segundo nombre:

Apellido:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono de la casa:

Teléfono de trabajo:

Conductor

Primer Nombre:

Apellido:

Fecha de nacimiento:

Número de Licencia de Conducir:

Relación con el asegurado:

Dirección

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono de la casa:

Otro Teléfono:

La Compañía de Seguro de el Conductor:

Lesionado?:

Descripción de lesiones:

A donde fue llevado?:

Nombre de Doctor:

Número de pasajeros:

Conductor tiene permiso para usar el vehículo?:

Cinturón de seguridad usado?:

Bolsa de aire activada?:

Ambulancia a el Hospital?:

Descripción del Vehículo del Reclamante

Año:

Marca:

Modelo:

Color:

Número de placas:

Estado de placas:

Número de VIN:

Punto de impacto:

Se puede conducer el vehículo?:

Vehículo retirado por la grúa?:

Lista todas las zonas dañadas del vehículo debido a este incidente:

Costo estimado de la reparación:

Locacion actual del vehículo del Reclamante

Nombre del establecimiento:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono:

Persona de contacto:

« Anterior

Hechos

Locacion de la pérdida

Dirección / Intersection:

Ciudad:

Estado:

Descripción de accidente:

Condiciones de la carrete:

Límite de velocidad: millas por hora

Reporte de Policía?:

Lugar & Recinto:

Numero De Caso:

Billete(s) dado?:

Emitir Contra:

Tipo de Multa:

« Anterior

Heridas

Número de heridos:

Injured Person #1

Primer Nombre:

Apellido:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono:

Fecha de nacimiento (or Age):

Descripción de lesiones:

La Persona Lesionada fue...

Llevado por Ambulancia?:

Lugar de Tratamiento:

Nombre de Doctor:

Injured Person #2

Primer Nombre:

Apellido:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono:

Fecha de nacimiento (or Age):

Descripción de lesiones:

La Persona Lesionada fue...

Llevado por Ambulancia?:

Lugar de Tratamiento:

Nombre de Doctor:

Injured Person #3

Primer Nombre:

Apellido:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono:

Fecha de nacimiento (or Age):

Descripción de lesiones:

La Persona Lesionada fue...

Llevado por Ambulancia?:

Lugar de Tratamiento:

Nombre de Doctor:

Nota: La informacion de otras personas lesionadas se la tomaremos cuando nosotros nos pongamos en contacto con usted.

« Anterior

Testigos

Testigo Número 1

Primer Nombre:

Apellido:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono de la casa:

Otro Teléfono:

Testigo Número 2

Primer Nombre:

Apellido:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono de la casa:

Otro Teléfono:

« Anterior

File a Claim

Form Progress

Asegurado de Empower

Conductor

Descripción del vehículo del Asegurado

Locacion actual del vehículo Asegurado

Reclamante - No asegurado por Empower

Conductor

Descripción del Vehículo del Reclamante

Locacion actual del vehículo del Reclamante

Locacion de la pérdida

Injured Person #1

Injured Person #2

Injured Person #3

Testigo Número 1

Testigo Número 2

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